Dénomination sociale complète de l'organisme demandeur :

Adresse :

Téléphone :

Télécopieur :

Courriel:

site Web :

Personne-ressource :

titre :

Numéro d'entreprise :

Si un autre numéro est utilisé, en indiquer le type : (voir les directives pour plus de détails)

Constitué en vertu d'une loi fédérale :

Constitué en vertu d'une loi provinciale :

Non constitué en société :

S'il n'a pas déjà été fourni, veuillez inclure un résumé de une ou deux pages de la proposition. Un représentant de DEO communiquera avec vous dans un délai de 12 jours ouvrables. Une proposition plus détaillée pourrait être requise si le projet répond aux priorités du ministère. Il est fortement recommandé de lire les exigences générales applicables aux propositions avant de soumettre votre demande.

Autres sources de financement prévu (montant et nom de l'organisme de financement) :

Montant ($) : Nom :

Montant ($) : Nom :

Montant ($) : Nom :

Montant ($) : Nom :

Au nom de l'organisme demandeur, je reconnais et accepte par les présentes que:

• La présente demande de financement et le résumé de la proposition qui y est joint ne constituent pas une promesse d'aide financière de la part de DEO.
• Les coûts du projet engagés par l'organisme demandeur avant la signature d'un accord de financement avec DEO sont
  engagés aux risques exclusifs de l'organisme demandeur et ces coûts pourraient ne pas être jugés admissibles à une aide financière de DEO.
• Toute personne ayant pratiqué des activités de lobbyisme pour le compte de l'organisme demandeur afin d'obtenir une contribution par suite de la présente demande est enregistrée conformément à la Loi sur l'enregistrement des lobbyistes et était enregistrée conformément à cette Loi au moment où les activités de lobbyisme ont eu lieu.
• L'organisme demandeur, ou toute autre personne, société ou organisation, n'a pas versé et ne versera pas directement ou indirectement à quiconque, pour l'obtention d'une contribution découlant de la présente demande, une commission, des honoraires conditionnels ou toute autre forme de rémunération déterminés en fonction de l'exécution d'un accord ou du paiement d'une contribution découlant de la présente demande.

Toute information transmise par l'organisme demandeur à DEO sera traitée conformément à la Loi sur l'accès à l'information et à la Loi sur la protection des renseignements personnels. Ces lois fédérales régissent, protègent et limitent la collecte, l'utilisation et la divulgation des renseignements personnels, financiers et techniques par les ministères et les organismes du gouvernement fédéral. En sus de et nonobstant ce qui précède, DEO se réserve le droit de rendre publique l'information concernant toute contribution découlant de la présente demande, y compris par la diffusion sur un site Web public d'une partie de l'information à l'intérieur d'une liste de tous les projets financés par DEO. L'organisme demandeur confirme par les présentes qu'il a le pouvoir d'autoriser et consent donc à ce que l'information soit mise à la disposition du public.

J'autorise en outre DEO à partager l'information incluse dans le présent formulaire et les documents joints, ainsi que toute information subséquente sur le projet, avec d'autres ministères en vertu des responsabilités de diligence raisonnable de DEO, ainsi que dans le cadre de ses activités d'orientation de programme, et ce, dans le respect de la Loi sur l'accès à l'information et de la Loi sur la protection des renseignements personnels.

Nom : Titre : du représentant autorisé de l'organisme demandeur

Signature : __________________________________

Date :